[서식1]

개인정보 수집 및 활용 동의서

▮ 개인정보의 수집 및 이용목적 : 청년저축클럽 후기공모전 시상금 지급

▮ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 시상금 지급 기간 동안(이용자의 개인정보 보유 및 확인, 지급 등을 위해)

▮ 개인정보 수집 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	고유식별정보 : 주민등록번호 (생년월일) 개인정보 : 성명, 주소, 전화번호, 계좌번호 등
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 지원금 지급은 불가합니다.

동의 하십니까? (ex : 예/아니오 표기) :

▮ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	신원조회 등 사실확인 관련 기관 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	결격사유 신원조회 및 사실 확인
제공되는 개인정보 항목	개인정보 기재사항
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신원조회 불가로 장학금 지급은 불가합니다.

동의 하십니까? (ex : 예/아니오 표기) :

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음 「개인정보  보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

20    년       월       일

성명 :               (서명)

(재)성남이로운재단 귀중

통장사본

[서식2]

신분증 앞면 (주민번호 나오도록, 국세청 신고용)

(재)성남이로운재단 귀중